Остеомиелит представляет собой гнойно-воспалительный процесс, затрагивающий надкостницу, компактное и губчатое вещество, костный мозг – т. е. все элементы кости. Возникновение данного заболевания связано с проникновением в костную ткань инфекции, которая попадает туда с током крови (гематогенно) или извне вследствие разного рода травм. Заболеваемость значительно повышается в военные годы, когда нередки случаи огнестрельных ранений, однако и в мирное время доктора сталкиваются с ним неоднократно.

Причины и эпидемиология

При остеомиелите инфекционный процесс, вызванный бактериями, локализуется непосредственно в толще кости.

Остеомиелит всегда обусловлен попаданием в рану инфекции. 80 % случаев заболевания вызваны стафилококком, реже его причиной становятся стрепто- и гонококки, а также кишечная палочка. Как уже было сказано, инфекционный агент попадает в рану гематогенным путем (с током крови распространяется из очагов инфекции иной локализации в кость) или же извне вследствие травмы.
Если говорить более конкретно, то причинами остеомиелита могут быть:

• острые заболевания, вызванные стафилло-, стрепто- или гонококком (например, );
• очаги хронической инфекции (синуситы, тонзиллиты, кариес, трофические язвы и др.);
• снижение иммунного статуса организма;
• резкие перепады температуры воздуха;
• работа в экстремально теплых или холодных условиях, запыленных и загазованных помещениях;
• оперативные вмешательства на костях при их переломах.

Механизм развития заболевания

1. Инфекционный агент попадает в организм извне (при острых заболеваниях) или находится в нем, не вызывая яркой симптоматики (при хронических инфекциях).
2. На фоне снижения иммунитета бактерия попадает в кровь (это явление носит название бактериемия) и мигрирует по организму с кровотоком.
3. На каком-то этапе бактерии оседают на кости, обычно в области так называемой шейки кости, или метафиза. Что интересно, оседание микроорганизма в области кости совсем не гарантирует развитие заболевания: оно может не развиться совсем или проявиться через несколько дней или месяцев.
4. В месте внедрения возбудителя образуется гнойничок, который постепенно распространяется в среднюю часть кости – диафиз.
5. Вследствие воспаления в костных сосудах образуются тромбы и, как результат, происходит некроз костного мозга.
6. По Гаверсовым каналам гной распространяется наружу – под надкостницу, которая постепенно отслаивается, – образуется поднадкостничный гнойник.
7. Кость некротизируется, токсические продукты обмена попадают в кровь, вызывая интоксикацию.
8. Гной внутри костномозгового канала вызывает повышение в нем давления, что проявляется выраженным болевым синдромом в месте воспаления.
9. При отсутствии адекватного лечения гной постепенно накапливается и, расплавляя периост (надкостницу), прорывается в мягкие ткани – формируется межмышечная флегмона. В этот момент боли становятся менее интенсивными.
10. В последующем гной, расплавляя мышцы, затем кожу, выходит наружу, и болезнь приобретает характер вторично-хронической. В среднем, период от начала заболевания до момента хронизации процесса составляет 3–12 недель.

Классификация

По способу проникновения возбудителя в кость различают:

1. гематогенный остеомиелит – с током крови;
2. посттравматический остеомиелит:
   • послеоперационный;
   • огнестрельный;
   • собственно посттравматический (вследствие переломов).

По характеру течения остеомиелит также различается.

1. Острый:
   • токсическая форма;
   • септикопиемическая форма;
   • местная форма.
2. Хронический:

• как исход острого, т. е. вторично-хронический;
• первично-хронический (имеет 3 формы: абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Оллье, склерозирующий остеомиелит Гарре).

Клиническая картина остеомиелита

Общими симптомами всех форм остеомиелита являются:

• выраженная общая слабость;
• потливость;
• лихорадка;
• распирающая боль в области очага инфекции;
• местные изменения на коже (она горячая на ощупь, гиперемирована, имеется легкая припухлость, которая постепенно увеличивается; в случае формирования абсцесса – область его резко болезненна при пальпации; на последних стадиях болезни формируется свищ с гнойным отделяемым);
• мышечная контрактура в близлежащих суставах.

Помимо общих черт заболевания каждая клиническая форма остеомиелита имеет свои особенности течения, которые представлены ниже.

Острый гематогенный остеомиелит

Наиболее частая форма заболевания в мирное время. Подавляющее число заболевших составляют дети. Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости – до 85 %: бедренная (до 40 % случаев), большеберцовая (до 32 %) и плечевая (до 10 %).

Острый огнестрельный остеомиелит

Особенностью данной формы болезни является то, что изолированный первичный очаг в костном мозге не образуется, а воспаление сразу распространяется на всю толщу кости. Глубокая открытая инфицированная рана способствует попаданию гноеродной флоры в костные отломки.

Хронический вторичный остеомиелит

Развивается при отсутствии адекватного лечения острого процесса (как гематогенного, так и посттравматического) через 3–12 недель с момента его начала. Диагностируется при наличии следующих признаков:

• имеется гнойный свищ;
• имеются костные секвестры (полости);
• процесс непрерывно рецидивирует.

В случае перехода воспалительного процесса из острого в хронический самочувствие больного значительно улучшается, боль становится менее выраженной. В области очага инфекции формируются свищи, из которых выделяется гной. Время от времени свищи закрываются, потом процесс повторяется заново. Рецидив хронического остеомиелита клинически напоминает дебют острой формы заболевания, однако явления интоксикации и болевой синдром выражены не столь ярко.

Первично-хронические формы остеомиелита

• Абсцесс Броди. Представляет собой ограниченный участок некроза губчатого вещества кости. Диагностируется рентгенологически – абсцесс в толще костной ткани.
• Альбуминозный остеомиелит Оллье. В очаге инфекции накапливается белковая жидкость. Симптоматика болезни выражена слабо, секвестрация – редко и медленно.
• Склерозирующий остеомиелит Гарре. Клинически – вялое течение. Межмышечная флегмона и свищи не формируются. На рентгенограмме – участки склероза и очаги деструкции костной ткани.

Осложнения остеомиелита

Осложнениями острого остеомиелита являются:

• сепсис;
• распространение флегмоны на близлежащие ткани.

Нередки случаи осложнений хронического остеомиелита, основными из которых являются:

• формирование анкилозов суставов;
• деформации пораженных костей;
• стенок ходов свищей;
• образование дефектов кости, ложных суставов, патологических переломов;
• амилоидоз внутренних органов (сердца, печени, почек) – при длительном течении болезни.

Диагностика

Через 2 недели от начала патологического процесса признаки остеомиелита видны на рентгенограмме.

На основании жалоб пациента, а также данных анамнеза заболевания (предшествующая травма) и жизни (очаги хронической инфекции, тяжелые заболевания, свидетельствующие о сниженном иммунном статусе), данных объективного обследования (визуальные изменения в области очага инфекции, болезненность при пальпации пораженной области) врач-хирург или травматолог заподозрит остеомиелит и назначит дополнительные методы обследования, подтверждающие данный диагноз.

1. Общий анализ крови: признаки бактериального воспаления (лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, рост СОЭ).
2. Рентгенография пораженного участка кости. Изменения на рентгенограмме появляются через 2 недели после начала процесса.
3. Фистулография с рентгеноконтрастным веществом – при наличии свищей.
4. Радиотермометрия, термография.
5. Радиоизотопное сканирование.
6. Пункция костномозгового канала с биопсией костного мозга.

Лечение остеомиелита

Лечение данного заболевания проводится исключительно специалистом в условиях стационара.

В случае выраженной интоксикации больному рекомендован строгий постельный режим с иммобилизацией пораженной области.

Пища в рационе больного должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами и микроэлементами. Для уменьшения симптомов интоксикации рекомендуется обильное питье.

Первоочередным лечебным мероприятием является санация пораженного участка с проведение последующей местной и системной антибиотикотерапии. На начальных этапах, чтобы не дожидаться результатов посева гнойных масс, назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины – Цефикс, Цефтриаксон, Зиннат; остеотропные антибиотики – Клиндамицин, Линкомицин). Когда известны результаты посева, антибиотик меняют согласно чувствительности к нему микроорганизмов.

Немаловажную роль играет детоксикационная терапия. Больному вводят следующие растворы: коллоиды (Полиглюкин, Реополиглюкин) и кристаллоиды (физраствор); собственно детоксикационные средства (Неокомпенсан, Гемодез, Неогемодез); в тяжелых случаях применяются плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

Назначаются и корректоры иммунитета: Тималин, интерлейкины, гамма-глобулин, гипериммунная плазма, Левамизол, Нуклеинат натрия.

Параллельно проводится терапия, направленная на устранение неприятных больному симптомов:

• обезболивающие, противовоспалительные, жаропонижающие средства – препараты ибупрофена, парацетамола, нимесулида, ацетилсалициловой кислоты;
• корректоры сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики;
• корректоры водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия (гидрокарбонат натрия, Трисоль, Дисоль, Ацесоль).

В случае если консервативное лечение остеомиелита не оказывает должного эффекта в течение нескольких суток, прибегают к лечению оперативному: производят трепанацию кости, ее ревизию (удаление гноя), дренирование с последующим регулярным промыванием растворами антисептиков. К радикальным операциям относятся секвестрнекрэктомия и резекция кости. После тщательного удаления из кости гнойного очага возможно восстановление длины и формы кости с помощью аппарата Илизарова.

Поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины остеомиелита

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка - порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома , огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Основными возбудителями гематогенного остеомиелита являются стафилококки и стрептококки . В случае посттравматического остеомиелита чаще обнаруживают одновременно несколько микроорганизмов, часто встречается синегнойная палочка.

Острый гематогенный остеомиелит возникает после перенесенной инфекции такой как тонзиллит (ангина) , воспаление среднего уха , нагноение зубов , панариций, фурункул и фурункулез , пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) , омфалит (воспаление пупочного кольца), или после инфекционных болезней – корь , скарлатина , пневмония и другие.

Посттравматический остеомиелит возникает после массивных загрязненных травм мягких тканей, открытых переломов, огнестрельных ранений, после хирургического лечения закрытых переломов с применением металлоостеосинтеза (восстановление целостности кости металлическими пластинами, спицами, винтами).

Контактный остеомиелит возникает при переходе инфекции на кость с окружающих мягких тканей при наличии их гнойного поражения (абсцесс, флегмона).

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния:

Злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств;
атеросклероз сосудов;
варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
сахарный диабет;
частые инфекции (3-4 раза в год), свидетельствующие о наличии недостаточности иммунной системы;
нарушение функции почек и печени;
злокачественные заболевания (опухоли);
перенесенная спленэктомия (удаление селезенки);
пожилой и старческий возраст;
низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы остеомиелита

Диагностика острого гематогенного остеомиелита на ранних стадиях затруднительна.

Можно выделить общие и местные симптомы заболевания. Общая картина заболевания, обусловленная присутствием бактерий в крови (бактериемия), такова: после короткого периода недомогания появляется озноб, температура поднимается от 37,5°С до 40°С, учащается пульс (выше 90 ударов в минуту). На этой стадии остеомиелит можно принять за обычную острую респираторную инфекцию (например, грипп).

На 2 - 3 день болезни появляются местные признаки в виде локальной боли над пораженным участком, ограничения подвижности и отека мягких тканей сегмента конечности, покраснения кожи. Наиболее часто поражаются кости нижних конечностей (бедренная и большеберцовая). Из костей верхней конечности чаще поражаются плечевая, затем лучевая и локтевая. Реже в процесс вовлекаются кости кисти и стопы, а также ребра, позвоночник, ключица, таз, лопатки.

При экзогенном остром остеомиелите на первый план выступают местные признаки болезни: наличие гнойной раны, перенесенная травма и деформация контуров конечности, покраснение и повышение температуры кожи, отек и болезненность мягких тканей на ощупь, боли при движении в пораженном участке тела. Общие симптомы менее выражены и обычно уходят на второй план.

При таких симптомах за остеомиелит можно принять абсцесс (отграниченное скопление гноя в мягких тканях), флегмону (распространенная гнойная инфекция в мягких тканях), рожистое воспаление, посттравматическую гематому (локальное скопление крови). Указанные состояния также требуют неотложной медицинской помощи.

При хроническом течении болезни к вышеуказанным симптомам добавляются перенесенный ранее остеомиелит и наличие свищевых ходов (округлые гнойные раны небольшого диаметра на коже, из которых поступает гнойное отделяемое).

Первая помощь при подозрении на остеомиелит

Посттравматический остеомиелит развивается через некоторое время (1 - 2 недели) после получения травмы, поэтому важно правильно обработать рану и своевременно обратиться к врачу. Если Вы получили обширную травму с нарушением целостности кожи, то полученную рану следует промыть мыльным раствором и 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата для того, чтобы механическим путем удалить микроорганизмы. Кожу вокруг раны следует обработать раствором бриллиантового зеленого, на рану положить стерильную салфетку (продается в аптеке). Салфетку можно пропитать 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения. Конечность следует обездвижить. Можно приложить лед. Далее необходимо обратиться в травмпункт, где Вас осмотрит врач-травматолог.

Лечением остеомиелита, возникшего после переломов, а также операций металлоостеосинтеза занимаются врачи-травматологи. В остальных случаях (гематогенный остеомиелит, контактный остеомиелит) следует обращаться за помощью к врачу-хирургу в дежурный хирургический стационар или к хирургу поликлиники.

Нередко в случае гематогенного остеомиелита больные попадают в непрофильные отделения, в частности, в инфекционное или терапевтическое отделения. Однако после проявления симптомов поражения кости их переводят в хирургическое отделение.

Обследование в больнице при подозрении на остеомиелит

Для диагностики остеомиелита необходимо будет пройти следующее обследование. Сдать общий анализ крови и мочи, анализ крови на уровень глюкозы (для того чтобы выявить сахарный диабет). При возможности нужно сдать кровь на С-реактивный белок, который является чувствительным индикатором наличия воспаления.

При наличии открытой гнойной раны или свищевого хода выполняют посев гнойного отделяемого из них с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Для визуального подтверждения наличия остеомиелита выполняют рентгенографию пораженного участка тела. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина заболевания на 2 недели отстает от клинической, поэтому в случае острого остеомиелита явных изменений в начале болезни может и не быть.

На рисунке показана типичная рентгенологическая картина остеомиелита – полость в кости, патологический перелом.

Более чувствительным методом диагностики является компьютерная томография , позволяющая более детально рассмотреть дефекты костной ткани. Возможности компьютерной томографии превышает магнитно-резонансная томография . Последняя позволяет дифференцировать заболевания мягких тканей от пораженной кости, определить протяженность нежизнеспособных тканей. Поэтому при выборе между компьютерной и магнитно-резонансной томографией следует отдавать предпочтение последней.

Возможно выполнение ультразвукового исследования. Оно позволяет выявить скопление гноя в мягких тканях, наличие и протяженность свищевых ходов, изменения со стороны надкостницы, а также оценить кровоснабжение конечности.

Наиболее современный способ диагностики остеомиелита – радионуклидная диагностика. В основе метода лежит использование радиоактивных фармпрепаратов, которые специфически накапливаются в очаге воспаления, что позволяет на ранней стадии определить наличие разрушения костной ткани. К сожалению, это дорогостоящее исследование, требующее высокотехнологического оборудования и специального помещения, поэтому оно доступно только в крупных медицинских центрах.

Лечение остеомиелита

Лечение остеомиелита комплексное, возможно только в условиях стационара в травматологическом или хирургическом отделениях, включает в себя консервативные и хирургические мероприятия.

К консервативным методам лечения относят:

Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 - 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.);
дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ;
назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал);
местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.

Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров - участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).

Ограничений по диете после операции нет. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).

Возможные осложнения остеомиелита

Осложнения остеомиелита могут быть местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся:

Абсцесс и флегмона мягких тканей – скопление гноя и гнойное пропитывание окружающих пораженную кость мягких тканей;
гнойный артрит – гнойное воспаление сустава, расположенного рядом с остеомиелитическим очагом;
самопроизвольные переломы – возникают при малейшей нагрузке из-за потери костной тканью прочности;
контрактуры – нарушение подвижности вследствие образования рубцов в мышцах, окружающих гнойный очаг;
анкилозы – потеря подвижности в пораженных гнойным артритом суставах;
развитие злокачественных опухолей .

К осложнениям общего характера относят:

Сепсис – заражение крови;
вторичную анемию – малокровие, развивается из-за угнетения кроветворения на фоне хронического воспаления;
амилоидоз – аутоиммунное заболевание, поражающее в первую очередь почки, трудно поддается лечению.

Профилактика осложнений остеомиелита

Частота развития осложнений и вероятность перехода остеомиелита в хроническую стадию напрямую зависит от времени обращения к врачу. Вот почему так важно обратиться к специалисту при первых признаках заболевания. Не следует заниматься самолечением: при наличии гнойного очага в кости или мягких тканях необходимо дать отток гною (выполнить операцию). До тех пор, пока это не будет выполнено, даже применение современных антибиотиков будет неэффективно.

Как говорил Артур Шопенгауэр: «Здоровье до того перевешивает все остальные блага жизни, что поистине здоровый нищий счастливее больного короля». Поэтому заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.

Остеомиелит — это инфекционное поражение всех элементов кости: надкостницы, костного мозга и самой кости. Согласно медицинской статистике наиболее распространен остеомиелит после травм и хирургических вмешательств. Он составляет около 7% из всех поражений опорно-двигательного аппарата. При данном недуге страдает костный мозг, который увеличивается в размере и разбухает. При этом твердая оболочка начинает давить на мозг, в результате чего сжимаются кровеносные сосуды, что ведет к серьезным разрушительным последствиям. Недуг представляет опасность для жизни человека, поскольку проникновение инфекции за пределы кости чревато абсцессом и наполнением полости гноем.

Причины развития остеомиелита

Основным возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, однако, не только он. Также в качестве возбудителей выступают:

• риккетсии;
• кишечные палочки;
• гемолитический стрептококк;
• синегнойная палочка;
• некоторые грибки, проникающие в костную ткань и вызывающие инфицирование костной ткани.

Патологический процесс инициируют как одиночные возбудители, так и группа микроорганизмов. Однако не во всех случаях инфекция может поразить костную ткань. Для этого необходимы некоторые благоприятные условия. Острый остеомиелит развивается по причине внутренней инфекции, если в организме существуют патологические очаги воспаления.

К таким условиям относится:

• скрытые очаги инфекции;
• аллергические заболевания;
• снижение защитных сил организма;
• недостаток питательных веществ в результате бедного рациона, например, длительного голодания.

Также существуют некоторые механизмы, которые провоцируют развитие этого недуга:

• травмы разного характера;
• ожоги и обморожения;
• вирусные инфекции (ОРВИ);
• чрезмерное физическое истощение, в результате длительных физических нагрузок.
• психо — эмоциональный стресс.

К факторам риска относятся следующие недуги и состояния:

• туберкулез;
• язва ЖКТ;
• травмы;
• термические ожоги;
• нарушение кровообращения;
• инфекционные заболевания носоглоточной системы и зубов;
• сахарный диабет;
• химиотерапия (при лечении онкологических заболеваний);
• хирургические вмешательства.

Существует три способа распространения болезни:

• гематогенный (через кровь);
• прямое попадание возбудителя через раны кожного покрова;
• переход инфекции с соседнего пораженного участка.

Почему развивается остеомиелит до конца неизвестно. Например, у детей грудного и младшего возраста недуг распространяется через кровь. Если есть очаг инфекции (например, больной зуб), то микробы поникают в костномозговой канал длинной трубчатой кости руки или ноги. Иногда причиной остеомиелита становится инфекция мягких тканей, которая распространяется на прилегающую кость. Другой причиной недуга может стать открытый перелом, в результате которого инфекция проникает через рваную рану в кость.

Специалисты выделяют три теории, которые определяют механизмы развития болезни:

• сосудистая;
• нервно — рефлекторная;
• аллергическая.

Однако вышеназванные теории не подтверждены окончательно, чтобы считаться истинными причинами развития остеомиелита.

Симптомы остеомиелита

Признаки остеомиелита зависят от причины, которая его спровоцировала. Врачи считают самым опасным видом заболевания — острый остеомиелит. Он развивается по причине внутренней инфекции. Заболевание имеет острое и быстрое течение: развивается всего за два дня. Дебютирует недуг бурно: температура повышается до 40 °C, в районе поврежденной кости появляется гиперемия и сыпь. Возникают сильные болевые ощущения, которые усиливаются при двигательной активности. Ухудшается общее состояние больного, появляется слабость, недомогание, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Очень опасна бессимптомная форма остеомиелита. В этом случае возможен переход недуга из локальной формы в генерализированную (поражение всего организма). То есть из острой стадии заболевание переходит в хроническую. Поэтому не стоит игнорировать непонятные симптомы и повышение температуры без видимых причин. Необходимо срочно обратиться к врачу за адекватной диагностикой.

При токсической форме недуга понижается артериальное давление, возникают боли в сердце, судороги и потеря сознания. Лицо больного бледнеет, губы синеют, а глаза западают.

Травматическая форма остеомиелита очень опасна, поскольку может привести к смерти пациента. Она также проявляется острыми симптомами: высокой температурой тела, сильными болевыми ощущениями в области повреждения, гнойными выделениями сквозь образовавшиеся свищи. Тяжелая форма недуга может привести к общему заражению крови (сепсису).

По распространению остеомиелит делится на два вида:

• локальный (острый остеомиелит);
• генерализированный (хронический).

Локальная форма проявляется:

• высокой температурой тела (до 38°C);
• отеком на поврежденном участке;
• болевыми ощущениями разной интенсивности;
• ломотой в суставах и болезненностью мышц;
• развитием абсцессов;
• выделением гноя через кожу;
• болезненностью и ограниченностью движений.

Для генерализированной формы характерны следующие симптомы:

• повышение температуры до 39 — 40 °C;
• постоянная непреходящая боль;
• общая интоксикация организма;
• одышка и озноб;
• судороги, бред и потеря сознания;
• нарушения в работе почек;
• бледность кожи.

Острый остеомиелит

В зависимости от проникновения возбудителя в ткани различают:

• эндогенную форму (внутренний возбудитель);
• экзогенную форму (внешний возбудитель).

Эндогенная форма развивается вследствие проникновения возбудителя гематогенным путем из других очагов инфекции.

К этой форме относится:

• контактный остеомиелит;
• посттравматический;
• огнестрельный;
• послеоперационный.

Контактный остеомиелит

Развивается в результате гнойного поражения мягких тканей, которые окружают кость. Чаще всего кость поражается при панариции, флегмонах и абсцессах кисти или ранах волосистой части головы. Проявляется отеком, болевыми ощущениями в пораженной зоне и образованием свищей.

Посттравматический остеомиелит

Данный вид недуга развивается при открытых переломах костей, после загрязнения раны в момент травмы. Провоцирующими факторами могут быть оскольчатые переломы, обширные повреждения мягких тканей, сопутствующие повреждения, сосудистая недостаточность, низкий иммунитет. Этот вид остеомиелита поражает все отделы кости. Проявляется болезнь сильным отеком, покраснением кожи, болевым синдромом.

Огнестрельный остеомиелит

Развивается после обширных повреждений мягких тканей и костей. Провоцирующими факторами являются загрязнение раны, снижение иммунитета, психо — эмоциональный стресс. Симптомы выражены слабо: наблюдается умеренный отек конечностей, гнойные массы не наблюдается. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение кожи вокруг раны: она становится тусклой и покрывается серым налетом. Впоследствии воспаление может распространиться на все слои кости. При сращении кости, что нередко бывает при огнестрельной форме, гнойные образования находятся в костной мозоли.

Послеоперационный остеомиелит

Одна из разновидностей посттравматического варианта. Развивается после разного рода ортопедических операций. Провоцирующим фактором является нарушение правил асептики или перенесенная сложная операция.

Острый гематогенный остеомиелит

Чаще всего недуг наблюдается у детей от 3 до 15 лет. Однако также встречается и у новорожденных детей, людей среднего и пожилого возраста. Недуг чаще наблюдается у мужчин и развивается весной, летом и осенью. Излюбленная локализация при этой форме — трубчатые кости (большеберцовая, бедренная и плечевая).

В зависимости от интенсивности проявления недуга различают 4 формы:

1. Обрывная — это самая легкая форма, которая легко поддается излечению.
2. Затяжная форма длиться гораздо больше (до 8 месяцев), но излечивается полностью.
3. Молниеносная — самая тяжелая и непредсказуемая форма. Проявляется рецидивами и провоцируется стафилококками. Характеризуется выбросами в кровь продуктов распада бактерий. Интенсивность таких выбросов настолько велика, что в считанные минуты артериальное давление полностью снижается и без оказания срочной помощи может наступить смертельный исход.
4. Хроническая форма имеет длительное течение (свыше 8 месяцев). Проявляется рецидивами, которые сменяют ремиссии. Данная форма сопровождается формированием особых омертвевших участков ткани, которые усиливают воспаление. В результате образуются свищи, открывающиеся в период рецидивов, и затягивающиеся в период ремиссии. Хроническая форма острой стадии может привести к нарушению белкового обмена и атрофии мышц.

Еще одна форма остеомиелита — первично — хроническая, встречающаяся все чаще в последнее время. Характеризуется стертыми и вялотекущими симптомами и бывает следующих видов:

• абсцесс Броди;
• антибиотический;
• склерозирующий;
• альбуминозный.

Увеличение случаев этой формы связано со следующими факторами:

• неправильное питание;
• дефицит важных элементов и витаминов в организме человека;
• ухудшение экологической обстановки;
• неконтролируемый прием антибиотиков;
• гиподинамия.

Хронический остеомиелит

При запущенных формах острого остеомиелита развивается его хроническая стадия. Она характеризуется прежде всего сроком болезни (от 8 до 12 месяцев), а иногда заболевание длится несколько лет. В этот период наблюдается образование секвестров и хрящей. Наблюдаются рецидивы, которые сменяются периодами затишья (ремиссиями).

При переходе острой формы в хроническую, самочувствие больного улучшается. Острые боли становятся ноющими, а на поверхности кожи образуются свищевые ходы, которые находятся достаточно далеко от поврежденной зоны. Из свищей выделяется умеренное количество гноя. В периоды покоя больной чувствует себя хорошо: боли практически исчезают, а выделение из свищей либо вовсе прекращается, либо скудеет. Иногда свищи самостоятельно закрываются.

Период ремиссии при хронической форме длится от нескольких недель до нескольких лет. Это зависит от тяжести недуга и степени поражения кости, возраста больного и состояния иммунной системы. Рецидивировать остеомиелит способен на фоне сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма и закрытия свища, что ведет к скоплению гноя в полости кости. В период рецидива недуг схож со стертой формой острого остеомиелита. Зона поражения становится горячей, кожа краснеет и отекает, развиваются болезненные ощущения. Состояние больного улучшается только после вскрытия свища.

В качестве осложнений хронической формы выступают:

• формирование ложных суставов;
• переломы конечностей;
• деформация кости;
• злокачественное перерождение ткани;
• гнойный артрит;
• образование контрактур.

Наличие постоянного источника инфекции негативно влияет на весь организм. В патологический процесс могут быть вовлечены внутренние органы. Хронический период особенно опасен вероятностью развития сепсиса.

Хронический одонтогенный остеомиелит

Эта форма развивается спустя неделю после подострой формы и переходит в хроническое состояние.

Симптомы одонтогенной хронической формы следующие:

• снижение иммунитета;
• переохлаждение;
• усталость и переутомление;
• ОРЗ и ОРВИ;
• ошибки при лечении подострой формы.

В этот период наблюдаются следующие симптомы:

• субфебрильная температура (до 37, 5);
• недомогание и слабость;
• образование свищей и секвестров;
• выделение гнойных масс;
• бессонница.

Рентгенографическое исследование показывает чередование здоровых тканей с очагами инфекции различной формы и размеров.

Гематогенный хронический остеомиелит

При переходе из острой стадии в подострую, а после в хроническую, высокая температура, которая сопровождалась лихорадкой, понижается до субфебрильных показателей, а в отдельных случаях даже нормализуется. Пораженная зона по-прежнему воспалена, отечна и уплотнена. На коже образуются свищи, которые самопроизвольно разрываются. Затем могут образоваться множественные свищи, которые способны существовать в течение нескольких месяцев или даже лет. Или же могут образоваться единичные крупные свищи.

Однако возможен и другой сценарий развития. Гнойные массы могут скапливаться под мягкими тканями. В этом случае кожа краснеет и становится горячей, конечность отекает, появляется боль и повышается температура тела.

Для диагностики данной формы недуга применяют рентгенографическое исследование, которое может обнаружить изменения в кости уже через две недели после окончания острой стадии. Очень эффективен метод фистулографии, который проводится при помощи контрастного вещества и компьютерной томографии. Четкие снимки способны выявить размеры секвестров, их местонахождение и степень происходящего процесса.

Диагностика остеомиелита

Помимо сбора анамнеза и осмотра больного используют следующие лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитарный сдвиг влево (такие сдвиги наблюдаются при гнойно — септических процессах). В этом случае наблюдается рост сегментоядерных нейтрофилов и появление палочкоядерных особей. Чем острее и тяжелее протекает болезнь, тем более юные формы нейтрофилов появляются в формуле крови. Кроме того, наблюдается повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), что наглядно демонстрирует уровень гемоглобина и тромбоцитов.
2. Общий анализ мочи. Показывает наличие почечной недостаточности и воспаление почек при генерализированной форме недуга.
3. Биохимический анализ крови. Определяет уровень билирубина, глюкозы, белка.

Инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) оценивает параметры мышечного поражения.
2. Инфракрасное сканирование используют для диагностики скрытых острых форм остеомиелита, определяя участки с повышенной температурой.
3. Рентген определяет локализацию некротических процессов и стадию патологического процесса.
4. Компьютерная томография (КТ) — эффективный метод диагностики, который определяет локализацию и интенсивность патологического процесса.

Лечение остеомиелита

Лечение данного заболевания включает в себя:

• медикаментозное лечение;
• оперативное вмешательство;
• лечебную физкультуру;
• физиопроцедуры;
• диетотерапию.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение эффективно при его совмещении с хирургической практикой. В обратном случае, недостаточная концентрация антибиотиков способствует формированию устойчивости у микробов к медикаментозным препаратам.

С этой целью проводят внутрикостное вливание антибактериальных препаратов для промывания очага инфекции, что препятствует распространению инфекции за пределы зоны поражения. Промывание также снимает давление в костной ткани, устраняет боль и удаляет гнойные массы. Антибиотики подбираются те, к которым чувствителен возбудитель инфекции. Препарат вводится в костную полость курсом в 1−2 месяца. В отдельных случаях курс лечения антибактериальным препаратом составляет 3−4 месяца.

Во время лечения рекомендуется провести иммобилизацию поврежденного участка с помощью эластичных бандажей или мягких ортезов. При длительном лечении антибактериальными препаратами назначают средства для повышения общей сопротивляемости организма.

При крайне тяжелом течении недуга назначают ультрафиолетовое воздействие на кровь. При возникновении сепсиса проводят мероприятия по очищению крови и лимфатической системы от токсинов.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному вмешательству является:

• нетипичная форма остеомиелита;
• гнойные процессы;
• флегмона надкостницы;
• свищи;
• регулярные рецидивы.

В первую очередь необходимо удалить гнойный очаг вне зависимости от его размеров. Каждая такая операция имеет определенные этапы проведения в зависимости от конечной цели.

Как проводят такую процедуру? С использованием специальных инструментов хирург подбирается к очагу инфекции, который всегда имеет внутрикостное расположение. Если наблюдается гнойное воспаление, то его удаляют. Затем просверливают небольшие отверстия, которые напоминают треугольник и выпиливают часть кости, которая соединяет точки в виде треугольника. Когда эту часть кости снимают, то открывается дно костномозгового канала, где находится очаг инфекции.

После операции устанавливают дренаж и промывают полость специальными растворами.

Лечебная физкультура

Любые физические упражнения проводят только после того, как миновала острая форма заболевания. Лечебная физкультура способствует восстановлению функций поврежденных участков и улучшению деятельность мышечной ткани. Упражнения проводят два раза в течение 10- 15 минут. Со временем длительность и интенсивность упражнений постепенно увеличивают. Основной акцент делается на восстановление двигательной активности поврежденного участка.

Физиопроцедуры

В процессе выздоровления очень действенны физиопроцедуры:

• электрофорез;
• облучение ультрафиолетовыми лучами;
• ультравысокочастотная терапия.

Диетотерапия

Правильно подобранный рацион питания играет важнейшую роль в комплексном лечении недуга. Питание должно быть дробным 4−5 раз в день. В рационе больного должны преобладать молочные и мясные продукты, яйца, свежие овощи и фрукты. Пища должна содержать белок, витамины и минералы (кальций, железо, калий).

Чем опасен остеомиелит

Опасность остеомиелита кроется в осложнениях, которые развиваются вследствие этого недуга. Это очень сложное и опасное заболевание, отражающееся на остальных процессах, которые протекают в организме. Если человек не понимает всей серьезности этого недуга и игнорирует его проявления, то это может привести к очень плачевным последствиям и даже смерти больного. В процессе течение недуга наблюдается поражение почек и печени, общее ухудшение самочувствия, истощение организма, снижение защитных сил организма. Бывает так, что человек умирает не от остеомиелита, а от сопутствующих заболеваний, при которых поражаются жизненно важные органы. Поэтому лечение необходимо начать незамедлительно после постановки правильного диагноза.

Прогноз и профилактика остеомиелита

Прогноз зависит от формы и стадии заболевания, а также от состояния больного до того, как было начато лечение. Большое значение имеет возраст и состояние иммунной системы. Чем раньше начать комплексное лечение, тем благоприятнее будет прогноз. У больных с хронической запущенной формой прогноз менее благоприятный.

Внутри костей находится костный мозг. При его воспалении развивается остеомиелит. Заболевание распространяется на компактное и губчатое костное вещество, а затем и на надкостницу.

Содержание:

Что это такое

Остеомиелит – инфекционное заболевание, поражающее костный мозг и кость. Возбудители заболевания проникают в ткань кости по кровотоку или из соседних органов. Инфекционный процесс может первично возникнуть в кости при ее повреждении вследствие огнестрельного ранения или .

У пациентов детского возраста заболевание поражает в основном длинные кости верхних или нижних конечностей. У взрослых больных возрастает частота остеомиелитического процесса позвоночника. У людей с диабетом заболевание может поразить кости стопы.

Эта патология до изобретения антибиотиков считалась неизлечимой. Современная медицина довольно эффективно справляется с ним, используя хирургическое удаление некротизированной части кости и длительный курс сильнодействующих антимикробных средств.

Существует несколько теорий развития заболевания. Согласно одной из них, предложенной А. Бобровым и Э. Лексером, в отдаленном очаге воспаления образуется скопление микробов (эмбол). По кровеносным сосудам он попадает в узкие концевые артерии костей, где скорость кровотока замедляется. Осевшие в этом месте микроорганизмы вызывают воспаление.

Также предполагается, что в основе болезни лежит аллергизация организма в ответ на бактериальную инфекцию.

Если микробные агенты ослаблены, а иммунный ответ организма достаточно сильный, остеомиелит может принять первично-хронический характер без нагноения и деструкции костей.

Развитие воспаления в костном веществе вызывает образование секвестра – специфического признака остеомиелита. Это омертвевшая часть, которая самопроизвольно отторгается. Вокруг секвестра возникает тромбоз сосудов, нарушается кровообращение и питание кости.

Вокруг секвестра накапливаются иммунные клетки, образующие грануляционный вал. Он проявляется утолщением надкостницы (периоститом). Грануляционный вал хорошо отграничивает омертвевшую ткань от здоровой. Периостит наряду с секвестрами является специфическим признаком остеомиелита.

Классификация

Клиническая классификация остеомиелита проводится по многим признакам. Чем точнее формулировка диагноза, тем яснее становится тактика лечения.

Виды заболевания в зависимости от возбудителя:

• вызванный неспецифической микрофлорой (грам-положительной или грам-отрицательной): стафилококк, пневмококк, стрептококк, протей, кишечная и синегнойная палочка, реже анаэробы:
• вызванный одним видом микробов (монокультурой);
• связанный с ассоциацией 2 или 3 разных видов микроорганизмов.
• специфический при инфекционной патологии:
• сифилитический;
• лепрозный;
• туберкулезный;
• бруцеллезный;
• другие.
• возбудитель не обнаружен.

Существуют клинические формы болезни:

• гематогенная:
• после перенесенной инфекции другого органа;
• поствакцинальный;
• другое.
• посттравматическая:
• после переломов;
• после операции;
• при использовании спицевых аппаратов.
• огнестрельная;
• радиационная;
• атипичная (первично-хроническая):
• абсцесс Броди;
• остеомиелиты Олье и Гарре;
• опухолевидный.

Варианты течения:

• генерализованный:
• септикотоксический;
• септикопиемический;
• изолированный токсический.
• очаговый:
• свищевой;
• бессвищевой.

Характер течения:

• острое (в частности, молниеносное);
• подострое;
• первично-хроническое;
• хроническое.

Выделяют такие стадии остеомиелитического процесса:

• острая;
• подострая;
• продолжающееся воспаление;
• ремиссия;
• обострение;
• выздоровление;
• реконвалесценция.

Фазы поражения:

• интрамедуллярный (страдает только костный мозг);
• экстрамедуллярный.

По локализации различают остеомиелит трубчатых и плоских костей. В длинных трубчатых костях могут поражаться разные отделы: эпифиз, диафиз, метафиз. Среди плоских костей страдают череп, позвонки, лопатки, седалищные кости и ребра.

Местные осложнения остеомиелита:

• секвестрообразование;
• перелом;
• костная, параоссальная или мягкотканная флегмона;
• патологический вывих;
• образование ложного сустава;
• анкилозы;
• суставные контрактуры;
• нарушение формы и развития кости;
• кровотечение;
• свищи;
• сосудистые осложнения;
• неврологические осложнения;
• нарушения мышц и кожи;
• гангрена;
• озлокачествление.

Варианты заболевания с общими осложнениями:

• амилоидное поражение почек и сердца;
• тяжелая пневмония с распадом легкого;
• воспаление перикарда;
• сепсис;
• другие.

Самые частые варианты болезни – острый гематогенный (в детском возрасте) и хронический посттравматический (у взрослых больных).

Заболевание чаще затрагивает определенные кости человеческого организма.

Остеомиелит бедра

Наблюдается у людей в любом возрасте, имеет чаще гематогенное происхождение, но нередко развивается после оперативного вмешательства на кости. Сопровождается отеком бедра, лихорадкой и нарушением подвижности соседних суставов. На коже образуется крупный свищ, через который отделяется гной.

Остеомиелит костей голени

Наблюдается чаще у подростков и взрослых людей, нередко осложняет течение переломов голени. Сопровождается покраснением и отеком голени, сильной болью, формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым. Сначала поражается большеберцовая кость, но затем всегда воспаляется и малоберцовая. Больной не может наступать на ногу.

Остеомиелит пяточной кости

В отличие от описанных выше форм обычно имеет длительное течение и нередко осложняет инфекционные заболевания стопы, например, при диабете. Основные признаки –болезненность и отечность в пятке, краснота кожи, образование язвы с выделением гнойного содержимого. Больной может с трудом передвигаться, опираясь на переднюю часть стопы.

Остеомиелит плеча

Нередко встречается в детском возрасте, имеет острое течение, сопровождается лихорадкой, отеком, болями в руке. При прогрессировании болезни возможны патологические переломы.

Остеомиелит плюсневой кости

Развивается при недостаточно тщательной хирургическое обработке раны, возникшей в результате ранения стопы. Также может осложнять течение диабета. Сопровождается болезненностью и отечностью стопы, затруднениями при ходьбе.

Остеомиелит позвонков

Развивается преимущественно у взрослых на фоне иммунодефицита или септического состояния. Сопровождается болями в спине, головной болью, сердцебиением, слабостью, лихорадкой.

Причины

Подавляющее большинство случаев заболевания вызвано стафилококками.

Эти микроорганизмы широко распространены во внешней среде. Они находятся на поверхности кожи и в полости носа у многих здоровых людей.

Микробные агенты могут проникнуть в костное вещество разными путями:

1. Через кровеносные сосуды. Бактерии, вызвавшие воспаление в других органах, например, пневмонию или пиелонефрит, могут распространиться по сосудам в костную ткань. У детей инфекция нередко проникает в области роста – хрящевые пластины на концах трубчатых костей – плечевой или бедренной.
2. Зараженные раны, эндопротезы. Микроорганизмы из колотых, резаных и других ран попадают в мышечную ткань, а оттуда распространяются на костное вещество.
3. Переломы или операции, когда возбудители инфекции попадают непосредственно в костное вещество.

Кости здорового человека устойчивы к развитию остеомиелита. Факторы, увеличивающие вероятность патологии:

• недавняя травма или операция в области костей или суставов, в том числе эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава;
• имплантация металлической скобы или спиц при остеосинтезе;
• укус животного;
• диабет с высоким содержанием сахара в крови;
• болезни периферических артерий, часто связанные с атеросклерозом и курением, например, атеросклероз или облитерирующий эндартериит;
• наличие внутривенного или мочевого катетера, частые внутривенные инъекции;
• гемодиализ;
• химиотерапия при онкологических заболеваниях;
• длительный прием глюкокортикоидных гормонов;
• инъекционная наркомания.

Диагностика

Врач осматривает область вокруг пораженной кости, чтобы определить , покраснение и болезненность тканей. Для исследования свищей используется тупой зонд.

Анализы крови выявляют признаки воспаления – увеличение СОЭ и числа лейкоцитов. Кровь и свищевое отделяемое подвергаются микробиологическому исследованию для распознавания вида микроорганизма и определения антибактериальных средств, эффективно уничтожающих его.

Основные диагностические процедуры при остеомиелите — визуализирующие тесты.

Рентгенография костей используется для выявления некротизированных участков кости – секвестров. Фистулография – введение в свищевой ход рентгеноконтрастного вещества – используется для изучения внутреннего строения свища. На ранних этапах болезни рентгенологические исследование дает мало информации.

Компьютерная томография – это серия рентгеновских снимков, сделанных с разных позиций. При их анализе формируется подробная трехмерная картина пораженной кости.

Магнитно-резонансная томография – безопасный метод исследования, позволяющий детально воссоздать изображение не только кости, но и окружающих ее мягких тканей.

Для подтверждения диагноза проводится биопсия кости. Она может быть выполнена у операционной под общим наркозом. В этом случае хирург рассекает ткань и берет кусочек воспаленного материала. Затем проводится микробиологическое исследование, чтобы выявить возбудителя.

В некоторых случаях биопсия берется под местным обезболиванием с помощью длинной прочной иглы, проводимой к очагу воспаления под контролем рентгенографии.

Симптомы остеомиелита кости

Признаки остеомиелита:

• лихорадка и озноб;
• боль в кости;
• отек места поражения;
• нарушение функции пораженной конечности – невозможность поднять руку или наступать на пораженную ногу;
• образование свищей – отверстий на коже, через которые выделяется гной;
• плохое самочувствие, у детей – раздражительность или сонливость.

Иногда болезнь протекает почти без внешних проявлений.

Необходимо обратиться за медицинской помощью при сочетании лихорадки и болей в одной или нескольких костях.

Врач должен провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

• инфекционный артрит;
• межмышечная гематома, в том числе нагноившаяся;
• перелом кости.

Хронический остеомиелит кости

Эта форма чаще всего служит исходом острого процесса. В костном веществе образуется секвестральная полость. Она содержит свободные кусочки отмершей костной ткани и жидкое гнойное отделяемое. Содержимое секвестральной коробки выделяется через свищи на поверхность кожи.

Развитие болезни волнообразное: закрытие свищей сменяется новой фазой воспаления и выделения гноя. При стихании обострения состояние больного улучшается. Кожная температура нормализуется, боль исчезает. Показатели крови приближаются к нормальным. В это время в костном веществе постепенно образуются новые секвестры, которые начинают отторгаться и вызывают обострение. Длительность ремиссии может составлять несколько лет.

Признаки рецидива напоминают острый остеомиелит. Возникает воспаление и боли в области поражения, открывается свищ, может развиться мягкотканная флегмона. Продолжительность рецидива определяется многими условиями, прежде всего эффективностью лечения.

Первично-хронические формы протекают без признаков острой стадии. Абсцесс Броди представляет собой одиночную полость круглой формы в костном веществе, окруженную капсулой и располагающуюся в костях голени. Абсцесс содержит гной. Выраженных симптомов воспалительного процесса нет, заболевание вялотекущее. При обострении возникает боль в ноге, особенно в ночные часы. Свищи не формируются.

Склерозирующий остеомиелит сопровождается увеличением плотности кости, наслоениями надкостницы. Кость утолщается и приобретает форму веретена. Костно-мозговой канал сужается. Эта форма плохо поддается терапии.

Острый остеомиелит

Самый частый вариант такого процесса — гематогенный. Он наблюдается в основном у мальчиков. Развивается флегмонозное воспаление костно-мозгового канала.

Токсический вариант протекает молниеносно и может привести к гибели больного в течение нескольких дней. Септикопиемический вариант характеризуется наличием гнойников не только в костном веществе, но и во внутренних органах.

У большинства пациентов имеется местная форма заболевания. Болезнь начинается внезапно. Появляется чувство распирания и интенсивная боль в конечности, чаще возле коленного, плечевого или локтевого суставов. Она усиливается при движениях. Повышается температура тела.

Отмечается бледность кожного покрова, частое дыхание и пульс, заторможенность и сонливость. Конечность находится в полусогнутом положении, движения в ней ограничены. Над зоной воспаления возникает отек и покраснение кожи. Отмечается сильная болезненность при постукивании в области поражения или в направлении по костной оси.

Рентгенологические изменения появляются лишь через 2 недели после начала болезни.

Лечение остеомиелита кости

При остром процессе требуется срочная госпитализация. Лечение проводится с применением хирургического вмешательства и лекарственных препаратов.

Операция включает остеоперфорацию – формирование отверстия в кости, очищение и дренирование полости. В тяжелых случаях вскрываются гнойные затеки в мышцах и проводится трепанация кости. После очищения кости от гноя начинают внутрикостный лаваж – введение в полость через пластиковые катетеры антимикробных веществ – антибиотиков, хлоргексидина, риванола, а также ферментов.

Комплексное консервативное лечение включает:

• антибиотики в высоких дозах;
• дезинтоксикация (введение в вену растворов плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина), форсированный диурез;
• коррекция нарушений кислотно-основного состояния с помощью внутривенной инфузии гидрокарбоната натрия;
• стимуляция восстановления тканей (метилурацил);
• иммуномодулирующие средства и витамины.

В случае, если заболевание вызвано стафилококком, для его лечения могут использоваться методы специфической иммунотерапии – стафилококковый анатоксин, стафилококковая вакцина, гамма-глобулин или гипериммунная плазма с повышенным содержанием противомикробных антител.

Обязательна иммобилизация конечности с помощью лонгеты. После стихания острого воспаления назначаются физиопроцедуры – УВЧ, магнитное поле и другие. Гипербарическая оксигенация – одна из эффективных процедур при остеомиелите. Она подразумевает вдыхание воздушно-кислородной смеси в специальной камере под давлением. Это помогает не только улучшить кровоснабжение всех тканей, но и ускорить процессы заживления гнойного очага.

Прогноз заболевания обычно благоприятный, оно заканчивается выздоровлением. Однако в некоторых случаях болезнь приобретает хроническое течение.

Основа лечения хронического варианта – секвестрнекрэктомия. При этой операции удаляются костные секвестры, костная полость очищается, свищи иссекаются. Образующуюся полость дренируют. Можно закрыть их специальными пластичными материалами.

При патологических переломах, длительном остеомиелитическом процессе, укорочении конечности используется метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова. Хирурги вначале проводят секвестрнекрэктомию и обрабатывают края кости, удаляя все очаги инфекции. Затем сквозь кость проводится несколько спиц выше и ниже патологического очага. Спицы закрепляются металлическими кольцами, окружающими ногу или руку. Между соседними кольцами проводятся металлические стержни, параллельные оси конечности.

С помощью спиц и стержней костные отломки придавливаются друг к другу. На их стыке постепенно образуется срастание – костная мозоль. Ее клетки достаточно активно делятся. После сращения отломков хирурги начинают постепенно отводить кольца друг от друга, увеличивая длину стержней. Растяжение костной мозоли приводит к росту новой кости и восстановлению длины конечности. Процесс лечения довольно длительный, однако у такого метода есть масса преимуществ по сравнению с другими видами операции:

• малая травматичность;
• отсутствие гипсовой иммобилизации;
• способность пациента к передвижению;
• возможность пациенту самостоятельно проводить дистракцию (растяжение) после небольшого обучения;
• восстановление здоровой костной ткани, полностью замещающей остеомиелитический дефект.

В крайних случаях проводится ампутация конечности. Она показана при развитии обширной флегмоны, особенно вызванной анаэробами, или гангрены конечности.

После операции назначается консервативное лечение. Оно включает те же препараты, что и при острой форме.

При правильном лечении прогноз благоприятный. Однако не исключены рецидивы болезни. Сохраняющийся остеомиелит может приводить к амилоидозу почек и другим осложнениям.

Антибиотики при остеомиелите

Проблема адекватной антибактериальной терапии заключается в необходимости быстро подобрать эффективный препарат, действующий на максимально возможное количество предполагаемых возбудителей, а также создающий высокую концентрацию в костной ткани.

Остеомиелит чаще всего вызван стафилококками. Наиболее тяжелое течение заболевания связано с инфицированием синегнойной палочкой. В условиях длительного течения остеомиелита, хирургических операций, сопутствующих заболеваний микроорганизмы часто приобретают нечувствительность к антибиотика широкого спектра действия, например, к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Поэтому для эмпирической терапии предпочтительно назначать линезолид. Менее удачным выбором будет ванкомицин, так как многие бактерии со временем приобретают устойчивость к нему.

Линезолид вводят внутривенно капельно. Он хорошо переносится. Из побочных эффектов чаще возникают тошнота, жидкий стул и головная боль. Лекарство можно применять у детей любого возраста, у него почти нет противопоказаний. Он выпускается под торговыми наименованиями Зеникс, Зивокс, Линезолид. В формах для приема внутрь выпускаются Амизолид и Роулин-Роутек.

Ванкомицин вводят внутривенно капельно. Он противопоказан в I триместре беременности и во время грудного вскармливания, при неврите слухового нерва, почечной недостаточности, индивидуальной непереносимости. Препарат выпускается под торговыми названиями Ванкомабол, Ванкомицин, Ванкорус, Ванкоцин, Веро-Ванкомицин, Эдицин.

В тяжелых случаях используются самые современные антибиотики – Тиенам или Меропенем. Если в микробной ассоциации, вызвавшей заболевание, присутствуют анаэробные микроорганизмы, к терапии подключают метронидазол.

Перед назначением антибиотиков необходимо получить материал для микробиологического исследования. После получения результатов чувствительности микроорганизмов препарат может быть заменен на более эффективный.

Продолжительность курса антибиотиков составляет до 6 недель.

Иногда лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, влияющих на стафилококки:

• защищенные пенициллины;
• цефалоспорины;
• фторхинолоны;
• клиндамицин и другие.

Однако такое лечение обязательно должно быть подкреплено данными о чувствительности выделенных микроорганизмов.

Одновременно с длительной антибактериальной терапией необходимо проводить профилактику кишечного дисбиоза с помощью таких средств, как Линекс, Аципол, кисломолочных продуктов с живыми бактериями. При необходимости назначаются противогрибковые препараты (нистатин).

Народные средства при остеомиелите кости

После лечения остеомиелита в стационаре и выписки больного домой для профилактики перехода в хроническую форму или развития обострения можно использовать некоторые народные рецепты:

• сделать отвар из травы овса (в крайнем случае подойдут овсяные отруби) и делать из него компрессы на больную конечность;
• сделать спиртовую настойку сирени: полную трехлитровую банку цветков или почек залить водкой и настоять в темном месте в течение недели, использовать для компрессов;
• взять 3 кг грецких орехов, удалить из них перегородки и залить эти перемычки водкой, настоять в темном месте 2 недели; принимать по столовой ложке трижды в день в течение 20 дней;
• смазывать пораженный участок соком алоэ или делать компресс из измельченных листьев;
• натереть крупную луковицу, смешать со 100 г хозяйственного мыла; смесь прикладывать к коже возле свища на ночь.

Осложнения

Остеомиелит может вызвать осложнения со стороны окружающих тканей или всего организма. Они связаны с непосредственным распространением инфекции, нарушением кровообращения, интоксикацией, изменением обмена веществ.

Патологический перелом возникает в месте секвестра при незначительной травме. В этом случае больной не может наступить на ногу, появляется ненормальная подвижность костных отломков, возможна боль и отек.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, которое может захватить кость, надкостницу или окружающие мышцы. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией, болью и отеком конечности. Без лечения она может привести к заражению крови – сепсису.

При разрушении концов костей возможен патологический вывих в тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и других суставах. Он сопровождается нарушением формы конечности, болью, невозможностью двигать рукой или ногой.

Одно из частых осложнений остеомиелита – ложный сустав. Свободные края кости, образовавшиеся после операции по удалению гнойного очага, не срастаются, а лишь соприкасаются друг с другом. В этом месте кость остается подвижной. Отмечается нарушение функции конечности, боль в ней, иногда отек. Возникает слабость и атрофия мышц. Лечение ложного сустава довольно долгое. Часто необходимо применение аппарата Илизарова.

Анкилоз возникает при сращении суставных поверхностей костей, пораженных остеомиелитом, например, вследствие долгой неподвижности конечности. Он сопровождается отсутствием движений в суставе.

В результате иссечения свищей, уплотнения окружающих тканей может развиться суставная контрактура – снижение его подвижности.

Патологические переломы, ложные суставы, анкилозы, контрактуры приводят к деформации конечности, невозможности ходить или работать руками.

Может возникнуть аррозивное кровотечение, сопровождающееся постоянной кровопотерей и образованием внутритканевой гематомы. Нагноение окружающих мягких тканей приводит к развитию разлитого гнойного воспаления – флегмоны. Это опасное осложнение в некоторых случаях требует ампутации конечности.

При хроническом остеомиелите значительно страдают проходящие возле кости сосуды и нервы. Ухудшается кровоснабжение конечной (дистальной) части ноги или руки, ткани отекают, испытывают нехватку кислорода. Появляются длительные боли в конечности, возможно онемение и чувство покалывания кожи. Раздражение гнойным отделяемым из свища приводит к развитию дерматита и экземы. Кода становится излишне сухой, шелушится, возникает кожный зуд. Если пациент начинает расцарапывать кожу, в ранках часто появляется вторичная инфекция и нагноение.

В некоторых случаях на фоне остеомиелита развивается злокачественная опухоль кости – остеосаркома, которая имеет высокую степень злокачественности и быстро растет.

При длительном течении остеомиелита нарушаются процессы обмена веществ в организме. Напряжение компенсаторных механизмов приводят к усилению выработки белка, необходимого для заживления костной ткани. Одновременно могут появляться патологические белковые образования, откладывающиеся в почках и других органах. Так развивается нередкое осложнение хронического остеомиелита – амилоидоз. Он проявляется в основном симптомами почечной недостаточности – отеками, повышением артериального давления, нарушением процесса мочеобразования.

Патогенные микроорганизмы из гнойного очага по кровеносным сосудам могут попасть в любой орган, вызвав его воспаление. Одним из частых общих осложнений является пневмония. Поражается также наружная сердечная сумка – перикард. Нередко возникает заражение крови – сепсис.

Профилактика

Если пациент имеет факторы риска остеомиелита, он должен о них знать. Необходимо принимать все меры по предупреждению различных инфекций, избегать порезов, царапин, вовремя обрабатывать повреждения кожи. Людям с диабетом необходимо постоянно следить за состоянием ступней, чтобы не допустить появления кожных язв.

Следует вовремя лечить кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит, пиелонефрит. Чтобы повысить неспецифическую защиту организма, необходимо следить за питанием и физической активностью, вести здоровый образ жизни.

Остеомиелит – воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на окружающее костное вещество. Он может иметь острое или хроническое течение и проявляется болями в кости, лихорадкой, интоксикацией, образованием полостей и свищей с гнойным отделяемым. Лечение включает операцию и массивную антибактериальную терапию.

Полезные статьи:

Как и чем лечить миозит мышц спины? Мази, лекарства, народные средства..

Заболеваемость населения остеомиелитом постоянно растет. Такая тенденция связана с несколькими факторами: широким распространением гнойных инфекций хронического характера, устойчивостью патогена к терапии и ослаблением общего иммунитета у подавляющего большинства населения. Поскольку данная патология может стать причиной инвалидизации больного вследствие неадекватного или несвоевременного лечения, за первой помощью нужно обращаться сразу после появления первых признаков.

Понятие «остеомиелит» обозначает гнойное поражение костного мозга, при котором начинает постепенно развиваться разрушение всех компонентов кости. Данная патология чаще всего поражает мальчиков в возрасте от 2 до 4 лет. У данной группы населения чаще всего заболевание переходит в сепсис, что примерно в 30-46% приводит к летальному исходу. У взрослых больных подобные осложнения довольно редко развиваются и чаще имеют локальный характер.

Особенности строения костей

Типы костей

В зависимости от формы и строения выделяют три основных типа костей:

Плоские: некоторые части черепа, лопатка, таз.

Губчатые: ребра, грудина, кости предплюсны и запястья.

Трубчатые: пястья/плюсны, голени, бедренная, плечевая.

Также в организме имеются воздухоносные кости, которые имеют плоскость, но по строению аналогичны плоским/губчатым костям.

Развитие остеомиелита может начаться из-за определенных особенностей строения костей. Для понимания патологии необходимо разбираться в ее принципиальных моментах:

На микроскопическом уровне у костей имеются «поры» – это Гаверсовы каналы, которые в размерах около 50 мкм. Через данные образования микробы способны проникать в костную ткань из окружающих тканей (мышц/надкостницы), поскольку в среднем размеры кокков составляют 0,4-1,6 мкм.

Кровоснабжение кости осуществляется крупными артериальными сосудами, которые также питают и остальные важные органы. Небольшие артерии проходят по толще костной ткани и заканчиваются в костном мозге. Таким образом, инфекции способны передаваться с током крови, даже если их очаг располагается удаленно.

Кость состоит из таких слоев (изнутри – кнаружи): ячейки губчатого вещества (у губчатых и плоских костей)/полость для костного мозга (у трубчатых костей), компактное вещество (наиболее прочная часть кости), надкостница.

Остеомиелит способен развиваться в любом из типов кости, поскольку каждая из них имеет костный мозг.

Отталкиваясь от особенностей костей, которые представлены выше, можно выделить основные причины развития остеомиелита.

Предрасполагающие факторы и причины патологии

Для того чтобы в кости начал развиваться остеомиелит, в костный мозг должны проникнуть микробы. Это может осуществиться несколькими путями: после хирургического вмешательства или травмы кости, из окружающих тканей (надкостницы, мышц), с током крови. На сегодняшний день наиболее актуальными являются следующие причины:

Путь проникновения		Доминирующий патоген
Осложнение оперативного вмешательства	остеосинтез: погружной (спицы Киршнера, интрамедуллярные стержни, надкостные пластины), внеочаговый (аппарат Обухова, Илизарова)	В большинстве случаев это госпитальные микробы (полирезистентные протеи, кокки, редко – синегнойная палочка). Отличаются устойчивостью к терапии.
Посттравматический (при повреждении костей)	любые открытые раны (повреждения кожи); огнестрельные/открытые переломы	Смешанная микрофлора из микроорганизмов на коже и из внешней среды (чаще всего стафилококки)
Наличие инфекции окружающих кость тканей	разрыв капсулы кисты или абсцесса; кариес (при переходе в остеомиелит челюсти); флегмона окружающих тканей; бактериальный периостит/миозит;	анаэробные микроорганизмы (способные жить в бескислородном пространстве) – некоторые фузобактерии, бактероиды, клостридии; аэробная микрофлора (требующая кислорода) – чаще всего стафилококки
С током крови (гематогенный путь)	Наличие любого хронического бактериального очага: хронический тонзиллит; туберкулез; хронический пиелонефрит; фурункулез; одиночные карбункулы, фурункулы.	в 50-54% случаев – стафилококки (чаще всего золотистый); в остальных случаях – смешанная микрофлора грибы Кандида, псевдомонады, клебсиелла, стрепто- и стафилококки.

Наличие вероятной причины для развития остеомиелита не является гарантией возникновения патологии. В большинстве случаев для развития заболевания необходимы еще предрасполагающие факторы, которые ослабляют организм больного и снижают иммунный ответ:

детский возраст (особенно опасно для детей до 5 лет);

ослабление функций иммунной системы по каким-либо причинам: терапия гормонами-глюкокортикостероидами (Преднизолоном, Гидрокортизоном), длительный стресс, перенесенная недавно инфекционная патология (грипп, ЕСНО-вирус, ОРВИ), радиационное воздействие (в пределах 10 Гр), первичный иммунодефицит (лейкоз, ВИЧ);

длительно текущая инфекция, не вылеченная своевременно и адекватно, кроме распространения микробов по организму, важное значение имеет и формирование устойчивости патогена к антибиотикам, что приводит к трудностям излечения таких пациентов.

В случае сочетания причин и предрасполагающих факторов степень риска развития остеомиелита довольно высока. В наше время выделяют несколько отдельных форм патологии, на основании которых различается симптоматика и врачебная тактика.

Классификация остеомиелита

Согласно десятому пересмотру Международной классификации, которая одобрена ВОЗ, принято выделять такие формы остеомиелита:

Форма патологии	Критерии диагноза
Неуточненный	Временный диагноз, который устанавливают на период диагностики
Хронический многоочаговый	присутствует поражение более одной кости (довольно часто патология развивается в одинаковых костях); симптомы остеомиелита присутствуют более месяца;
Хронический	поражение только одной кости; симптомы патологии присутствуют более месяца; при наличии свищевого канала диагноз дополняют припиской «с дренированным синусом»
Подострый	Течение патологии до четырех недель при наличии любой причины развития
Острый гематогенный	предположительный путь распространения – через кровь; отсутствие фактической травмы кости; течение патологии до 2 недель;
Атипичный (другой) хронический остеомиелит	Нетипичные изменения кости, которые подтверждены инструментальными методиками

Чаще всего, если у больного в анамнезе не было остеомиелита, довольно трудно определить форму патологии в ходе первичного обследования. Как правило, диагноз приходится изменять по ходу терапии (к примеру, с острого или подострого на хронический). Довольно часто подобная терминология применяется для характеристики стадий течения патологии.

Кроме общеевропейской классификации, в России используют и дополнительные критерии для уточнения диагноза заболевания:

1. Тип патогена, который спровоцировал развитие остеомиелита:

специфический (Бруцеллезная/Туберкулезная палочка);

анаэробные (Неклостридиальная/клостридиальная);

гнойные (стафило-стрептококки, синегнойная палочка, протеи).

2. Классификация Черни-Маддера (по типу поражения кости):

первый тип (медуллярный) – поражается преимущественно костный мозг;

второй тип (поверхностный) – главным признаком данного типа является наличие выраженного разрушения компактного слоя кости;

третий тип (очаговый) – равномерное поражение кости во всех ее слоях, только с одной стороны (часть поперечника), сохраняется опорная функция кости;

четвертый тип (диффузный) – поражение кости по всему поперечнику, потеря стабильности кости.

Последняя классификация позволяет уточнить локализацию процесса. В этот процесс может вовлекаться как одна, так и несколько костей. В большинстве случаев (около 72%) поражаются трубчатые длинные кости конечностей (плечевая, большеберцовая). Клиническая картина заболевания определяется во многом именно этим аспектом.

Симптомы остеомиелита

Течение патологии во многом зависит от ее формы. Выраженность общей симптоматики, скорость прогрессирования патологии, степень разрушения кости определяются именно этим фактором. Поэтому правильней всего рассматривать различные виды заболевания независимо один от другого.

Симптомы острого гематогенного остеомиелита

Данная форма патологии отличается наиболее тяжелой степенью течения, вследствие выраженности симптоматики общего характера. В национальных рекомендациях выделяют 3 варианта течения данной формы патологии:

Токсический (адинамический).

Отличается неблагополучным течением, поскольку сопровождается развитием эндотоксического шока. Это состояние смертельно опасно для человека, поскольку развивается в ответ на проникновение в кровь огромного количества токсинов. В результате самочувствие больного значительно ухудшается:

у детей довольно часто возникают судороги вследствие высокой температуры тела и нарушения функций головного мозга;

одышка, без симптомов поражения легких;

повышение температуры до 40-41 градуса;

угнетение сознания (возможно развитие оглушения или комы);

падение артериального давления.

Такое состояние организма быстро приводит к развитию сердечной недостаточности и смерти больного. Даже в случае оказания своевременной адекватной помощи излечение не гарантировано.

Местные симптомы остеомиелита на фоне выраженности общей патологической реакции организма довольно часто остаются незамеченными. Пациент не способен пожаловаться на боль в кости, поскольку у него угнетено сознание, а проведение специальных диагностических мероприятий (КТ, рентгенография) не показано при наличии шока. Поэтому в большинстве случаев истинная причина развития шокового состояния определяется уже во время аутопсии.

В редких случаях (примерно 20%) в ходе осмотра больного удается обнаружить признаки развития острого остеомиелита кости:

асимметричное контурирование вен, расположенных поверхностно;

слабо или умеренно выраженный отек;

увеличение температуры и покраснение в проекции кости;

контрактура сустава (затруднение пассивных движений), который расположен вблизи пораженной кости.

Обнаружение таких симптомов на врачебную тактику влияет незначительно, поскольку в первую очередь задача врача заключается в стабилизации состояния больного. Только после купирования состояния можно выполнить хирургическое вмешательство по поводу остеомиелита.

Нужно отметить, что данный вариант патологии является наиболее редким и в большинстве случаев развивается у подростков 14-17 лет.

Септико-пиемический.

Тяжелая форма патологии, которая чаще является адинамической. Клиническая картина патологии начинает проявляться после попадания в кровь микроба, а не токсина, который он синтезирует. Характерным признаком является повышение температуры до 40 градусов, обезвоживание, сильная потливость, низкое артериальное давление, головная боль давящего, тупого характера, спутанность сознания.

Особенность данной формы патологии заключается в том, что местная симптоматика выражена наравне с общими симптомами, что проявляется:

контрактурой сустава в месте поражения кости;

покраснением в проекции кости и отеком мягких тканей;

сильной болью распирающего/режущего характера в месте развития патологии. В большинстве случаев пациент способен точно указать на место локализации патологии.

Одним из частых осложнений септико-пиемического остеомиелита является инфицирование других органов, что приводит к развитию их недостаточности. Это приводит к развитию одной из форм инфекционного процесса: ограниченный гнойный очаг (киста, абсцесс), воспаление пораженного органа (пиелонефрит, пневмония, миокардит).

Такой вариант патологии в 40-52% случаев также оканчивается летально. В случае позднего обращения за врачебной помощью прогноз усугубляется, смертность приближается к 70%.

Местный.

Является наиболее благоприятным вариантом патологии. При его наличии также присутствует интоксикация организма, но слабо выраженная. Интоксикация ограничена такими симптомами:

головная боль низкой или средней интенсивности, тупого характера;

слабость;

потливость;

отсутствие или снижение аппетита;

лихорадка 38-39 градусов.

Местные симптомы патологии серьезно снижают качество жизни пациента и сильно беспокоят. Больные жалуются на наличие резкой боли распирающего характера, которая локализируется в проекции пораженной кости. Спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин) и НПВС (Анальгин, Ибупрофен, Кеторол) не оказывают на боль необходимого влияния. В процессе осмотра пациента врач может обнаружить наличие других признаков (местных) остеомиелита (контрактуру, контурирование вен, покраснение, отек).

Симптомы подострого остеомиелита

В большинстве случаев такое состояние является переходным и заканчивается развитием хронической формы остеомиелита. Местные и общие признаки выражены менее интенсивно, чем таковые при острой форме. Клиническая картина заболевания, как правило, ограничивается такими симптомами:

Общего характера:

головная боль – незначительна или отсутствует;

небольшая слабость;

лихорадка с повышением температуры до субфебрильных цифр.

может возникать контрактура сустава, смежного с патологически измененной костью;

незначительный отек с гиперемией кожи в проекции поражения (не обязательно);

интенсивность боли снижается. Она приобретает стертый, тупой характер и повышается при нагрузке конечности.

Основным критерием перехода патологии в хроническую стадию является стойкое изменение пораженной кости.

Клиническая картина хронического остеомиелита

При переходе остеомиелита в хроническую стадию самочувствие больного значительно улучшается в сравнении с другими формами. Признаки заболевания приобретают общий характер и проявляются в большинстве случаев только наличием субфебрильной температуры. Болезненность в конечности приобретает незначительный, ноющий характер. При этой форме сохраняется небольшой отек кожи.

Отличительной особенностью патологии является формирование в костной ткани патологических изменений. К таковым относятся:

гнойный свищ – канал, соединяющий инфицированную кость с внешней средой, когда на коже формируется выходное отверстие, довольно часто образуется сразу несколько свищевых ходов, которые в итоге формируют целую сеть;

искривление конечности (в большинстве случаев – укорочение);

отделение разрушенных частей кости (секвестрация), рентгенологический признак, который симптоматически не отображается.

Хроническая форма остеомиелита имеет стадийное течение. Отличие данной формы патологии заключается в отсутствии гнойных свищей и распространенности местных симптомов (они проявляются на нескольких костях одновременно).

Остеомиелит челюстно-лицевой области

Нужно отметить, проявления остеомиелита челюсти зависят от формы заболевания. Особенности клинической картины заключаются в вероятности проявления ряда симптомов: выраженного отека лица, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава (проблемы с открытием рта), боли при глотании. Общие симптомы ничем не отличаются.

Лечить патологию при такой ее локализации рекомендуют у челюстно-лицевого хирурга, поскольку он владеет необходимыми данными относительно своевременного определения осложнений (гнойных затеков, флегмон клеточных пространств) и обладает навыками проведения специфических хирургических манипуляций.

Течение и симптомы атипичных форм

В настоящее время описано три формы хронического нетипичного остеомиелита. Причины их возникновения не установлены, поскольку пока не определена роль бактерий в процессе. Специфические изменения в кости и определенные особенности симптомов позволяют определить данные формы в отдельную группу. Так выделяют:

Остеомиелит Олье (альбуминозный) – протекает по типу хронического остеомиелита. Выделяется в отдельную форму, поскольку в очаге поражения не образуется гной. Вместо этого секретируется серозная жидкость, которая богата белками.

Остеомиелит Гаре (склерозирующий) – клиническая картина походит на подострый остеомиелит. Особенности: утолщение кости в месте поражения, усиление симптоматики в ночное время, чаще развивается у мужчин до 30 лет.

Абсцесс Броди – формирование в кости небольшой полости, которая заполнена жидкостью серозного/гнойного характера. Может иметь латентное течение или стертую местную клинику (периодическая отечность, тянущая боль). Кости деформируются довольно редко.

Диагностика данных форм патологии проводится при помощи инвазивных (которые нарушают целостность кожных покровов) и инструментальных методов.

Диагностика

Несмотря на возможность поражения патологией только одного участка кости, данный процесс способен отражаться на всем организме. Поэтому и обследование пациента должно включать инструментальный и лабораторный компоненты.

При изучении биологических жидкостей (моча, кровь) наиболее информативными являются:

Метод диагностики	Признаки наличия остеомиелита
Общий анализ мочи	Возможно появление: цилиндров (любое количество); белка (выше 0,14 г/л); лейкоцитов (более 7 в зрительном поле); эритроцитов (более 10 в зрительном поле)
Биохимический анализ крови	С-реактивный белок – более 5 мг/л; альбумины менее 30 мг/л; общий белок менее 60 г/л;
Общий анализ крови	увеличение СОЭ – выше 15-20; нейтрофилы – 6*10 9 /л; лейкоциты – более 10*10 9 /л

Но даже в случае наличия перечисленных выше признаков для постановки точного диагноза необходимо выполнить инструментальные исследования:

Бактериальный посев содержимого костного мозга. Выполняется для определения типа доминирующей микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Рентгенография инфицированной конечности . Первые признаки патологии начинают обнаруживаться уже на второй неделе с начала заболевания. Достоверно наличие патологии фиксируется на снимке уже на 3 неделе. Отмирающие ткани кости, которые начали отделяться от здоровых тканей, определяются на рентгенограмме после 2 месяцев патологии.

Сцинтиграфия. Наиболее эффективный способ ранней диагностики заболевания. Информативен только с конца 1 недели инфицирования костной ткани. Основан на введении радиоизотопов технеция, которые имеют свойство откладываться в здоровых тканях кости. После введения изотопов выполняют снимок, на котором оценивают степень разрушения тканей. Метод безопасен, поскольку изотопы выводятся из организма полностью.

КТ. Метод выбора при необходимости визуализировать костную ткань и определить очаги разрушения. Не является обязательным, поскольку довольно недешевый. Используется только при наличии тяжелых диагностических случаев.

Денситометрия. Дополнительный метод рентгенологической диагностики, который определяет степень деминерализации костной ткани. Не только используется в качестве первичной диагностики, но и позволяет провести оценку эффективности терапии.

После диагностирования остеомиелита и определения его формы нужно приступать к комплексной терапии пациента.

Лечение

Необходимо отметить, что если диагностировать заболевание в первые сутки с момента его начала, можно полностью излечить больного только консервативным лечением. Такая терапия должна обязательно включать назначение фармакологическое и немедикаментозное лечение. К первой группе относятся:

Лечебная иммобилизация позвоночника или конечности.

Исключение/ограничение нагрузки на инфицированную кость для предупреждения ее деформации.

Корректировка рациона с добавлением повышенного количества протеина. Это нужно для того, чтобы компенсировать потерю белка организмом. Рекомендуют употреблять рыбные/мясные блюда, печень, молоко. При наличии адинамической формы гематогенного остеомиелита возможно переведение на парентеральное питание.

Медикаментозная терапия направлена на уничтожение бактерии, которая спровоцировала остеомиелит, и на нормализацию состояния больного. В последней рекомендации по борьбе с хирургической инфекцией предложена такая схема:

Группа препарата		Цель назначения	Продолжительность курса
Диуретики	Лазикс/Фуросемид К+-сберегающие препараты (Верошпирон) не рекомендуются ввиду риска угнетения сердечной деятельности	Назначают для выведения токсинов из организма и устранения симптомов интоксикации (тошнота, лихорадка, потливость)	Определяется для каждого индивидуально, на основании состояния больного
Физиологический раствор/кристаллоиды	нормосоль; хлорид натрия 0,09%; раствор Рингера		До нормализации общего состояния больного, в большинстве случаев на 5 дней
Иммуномодуляторы	Т-активин;	Для поддержания иммунитета и улучшения его сопротивления инфекции	Определяется индивидуально на срок от 10 дней до одного месяца
Антибиотики	Ко-тримоксазол; Ванкомицин; Линезолид; Цефазолин; Оксациллин. Оптимальный препарат определяют после проведения бактериологического посева. При наличии гематогенной формы возможна комбинация нескольких антибиотиков.	Устранение возбудителя патологии	Минимальный курс – 3-4 недели. При наличии гематогенного остеомиелита может быть продлен на 1,5 месяца.

Если консервативная тактика лечения не имеет эффекта, проводят оперативное вмешательство. Дополнительными показаниями для хирургического лечения являются:

нарастание степени тяжести состояния больного;

формирование гнойных воспалений мягких тканей (сухожилий, надкостницы, мышц) вокруг места инфицирования.

При наличии острой формы патологии «калечащие операции» не используют. В большинстве случаев действия хирургов направлены на очищение очага и соседних тканей от гноя. Проводят три основных типа вмешательств:

1. Остеоперфорация – с помощью фрезы в кости создают отверстия и выполняют санацию костномозговой жидкости. После этого монтируют дренаж для отведения жидкости, которая отделяется при наличии местного воспаления. Чаще всего данную операцию применяют при наличии острой формы.

2. Пункционное лечение – рекомендовано детям до 6 лет и только в первые сутки развития заболевания, не подходит старшим вследствие сложности проведения такой манипуляции. Принцип процедуры заключается в отведении гноя и очага и введении антибиотика внутрикостно, при прокалывании костной ткани специальной иглой.

3. Разрез тканей в проекции очага – послойное рассечение тканей до самой кости без вскрытия последней. Выполняется с целью удаления гнойных очагов в сухожилиях, надкостнице, мышцах.

Хронический остеомиелит оперируют при формировании свищей, наличии частых рецидивов и выраженном разрушении костной ткани. В таком случае хирурги должны проводить травматические операции с целью полного удаления патологического очага. Рекомендуют такие виды оперативных вмешательств:

Секвестрнекрэктомия – удаление всех некротических тканей в пределах инфицирования кости. Стоит отметить, что проводится удаление не только частей кости, которые отделились, но и резекция некротизированной ткани, прилегающей к здоровому участку кости. Такая операция часто проводится при наличии остеомиелита нижней челюсти. В таких случаях этим занимается челюстно-лицевой хирург.

Иссечение свища – рассечение стенок с последующим ушиванием свищевого канала.

Резекция кости – удаление участка инфицированной кости, чаще всего с последующим соединением ее здоровых концов.

Предоперационный период. Начинается заранее, за 8-10 дней до операции. В этот отрезок времени врачи должны добиться максимального снижения риска развития осложнений и выраженности патологического процесса. Для этих целей пациенту назначают антибактериальную схему, обрабатывают свищи антисептическими средствами, санируют кожные покровы и стабилизируют другие хронические патологии. При наличии специального оборудования для выполнения озонотерапии необходимо прибегнуть именно к этой методике санации кожи. За день до операции могут назначить седативные препараты.

Несмотря на тот факт, что подобные операции направлены на избавление пациента от очага хронической инфекции, они весьма травматичны. Для того чтобы вмешательство не сказалось на последующем качестве жизни больного, проводят дополнительное восстановительное лечение, подразумевающее реконструкцию конечности. Подобная реконструкция может выполняться как путем аутотрансплантации (собственными тканями), так и искусственными материалами.

Остеомиелит – это коварное и опасное заболевание, которое может иметь смертельное окончание или привести к получению инвалидности. Для того чтобы не допустить такого развития событий, нужно обращать внимание на первые симптомы заболевания, при наличии провоцирующей причины. Особо опасен остеомиелит у детей, поскольку иммунная система ребенка несовершенна, а кости организма подвержены деформации. На сегодняшний день разработаны эффективные тактики лечения, которые способны предотвратить развитие неблагоприятных последствий. Своевременное применение таких тактических схем – это главный критерий успешной терапии заболевания.